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全南县新资源稀土有限责任公司“11·14”一般高处坠落事故调查报告

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20231114845,全南县新资源稀土有限责任公司综合车间员工肖运良站在脚手架上压滤机平台底部刷油漆作业过程中发生一起高处坠落事故造成1名员工重伤(经赣州康泰司法鉴定中心鉴定为重伤二级)直接经济损失约221万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规规定。为查明事故原因,明确事故责任,2024823日,全南县人民政府依法成立全南县新资源稀土有限责任公司2023·11·14高处坠落事故调查组以下简称事故调查组)事故调查组由全南县应急管理局牵头,成员由县科技和工业信息化局、县应急管理局等单位派员组成,同时,邀请县纪委监委派员参加

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、综合分析讨论,查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况及事故漏报经过,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题,提出了防范整改措施建议。

经调查认定,全南县新资源稀土有限责任公司2023·11·14一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故当事人基本情况

肖运良,男,户籍地址:江西省赣州市全南县城厢镇新全路9号,全南县新资源稀土有限责任公司员工。

)事故单位基本情况

全南县新资源稀土有限责任公司(以下简称新资源公司)成立于19991215日,营业执照统一社会信用代码为913607297056928018,新资源公司是一家从事稀土冶炼、分离加工企业。公司地址位于江西全南县含江路106号。法人代表:黄正荣。注册资本:2041万元;公司类型:有限责任公司(国有控股:盛和资源控股股份有限公司占股100%);经营范围:稀土系列产品、稀土化工原料主要生产工艺为采用湿法模糊连动萃取稀土分离工艺,主要由稀土溶料、稀土萃取、稀土沉淀、稀土灼烧等工序组成,主要产品为单一高纯稀土氧化物。

(三)事故举报及核查基本情况

2024812日,全南县人民政府接到《中国科技投资》杂志社《bet36体育在线-【官网直营网站】 @:全南县新资源稀土有限责任公司安全生产相关问题的采访函》,接到后,县政府立即组织相关部门进行核查2024813日,经走访调查以及新资源公司法定代表总经理黄正荣主动承认,20231114日早上845分左右确实发生了一起员工受伤事故,2024814日新资源公司将事故有关情况进行了书面报告,初步认举报事项基本属实随后成立人民政府事故调查组,对该起事故进行调查。

(四)事故现场勘查情况

2024823日,调查人员经新资源公司管理人员指认,对事故现场进行了勘察,认定20231114日事故发生位置在新资源公司压滤机平台下方搭设的脚手架平台上,脚手架属于门式脚手架,由框,两边各2交叉支撑连接棒、挂扣式脚手板等组成基本结构,脚手架高约1.7米(详见附图)。事发当时现场及周边无视频监控。


(五)事故发生单位履行“三同时”和标准化建设情况

新资源公司履行了建设项目安全设施三同时手续,20135月经江西省赣州市安全生产监督管理局专项验收通过(赣市安监三验批2013820135月取得职业病防护设施专项验收批复(赣市安监职卫验批〔20137号),全生产标准化三级企业。新资源公司设置了安全生产管理机构,配备了2专职和3兼职的安全生产管理人员,明确了安全生产分管领导,在日常工作过程中要求员工严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程,佩戴安全头盔等劳动防护用品等。

(六)事故发生单位安全管理情况

新资源公司制定了安全生产教育培训制度和计划,严格按照培训计划落实培训,根据车间实际情况需求,以车间班组培训为单位分类开展培训,2023年公司开展各类大小培训几十场次,内容包括新员工三级培训、特种作业培训、安全操作技能培训等,并且将培训工作纳入各部门绩效考核。新资源公司建立了隐患排查治理制度,将隐患排查工作作为安全生产的重点工作来抓,开展定期与不定期隐患排查,每天安全专员对全厂重要环节部位进行巡查,每月开展一次大排查,由总经理亲自带队,亲自督促隐患整改情况。坚持以隐患排查“四不放过”和“五到位”为原则,保证每天每班一检查,每天一汇报,限期整改到位。2023年发现整改隐患共计56条,整改达标率100%

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

由于事发时间较久,事故调查组只能通过事后现场勘查、分析和对相关人员进行调查询问,基本还原了事故的发生经过。

20231114日早上8时,新资源公司综合车间召开早会,810分早会结束后,工人陆续回到各自岗位开始工作,综合车间主任曾洪生安排肖云良到压滤机平台下面刷油漆,因刷油漆勾不到压滤机平台下面底板,820分许肖运良叫综合车间缪忠明跟他一起搬来一个约1.7米高的脚手架作为工作平台进行刷油漆工作。845分左右,缪忠明听到有东西掉下来的声响,然后喊什么东西掉下来了,此时机修班班长涂为球第一个到达事故现场,当机修班班长涂为球到达事故现场后看见肖运良躺在地上,安全头盔脱落在肖运良旁边,肖运良侧躺着成弓形,涂为球遂对肖运良进行了呼喊,发现肖运良已失去意识,鼻子跟嘴巴有少量出血,机修班班长涂为球立即(846分)拨打了全南县人民医院120急救电话,此时综合车间主任曾洪生到达现场,立即用手机向赵军峰副总经理报告了事故情况,850分许公司领导陆续赶到现场。857分全南县人民医院的救护车赶到新资源公司,进行了伤情查看和处理,并将伤者送往全南县人民医院救治。

(二)事故应急处置情况

20231114日早上845分左右,事故发生后,机修班班长涂为球和综合车间员工缪忠明立即赶到事故现场,他们到达事故现场后发现肖运良已失去意识,侧躺着成弓形,鼻子跟嘴巴有少量出血,机修班班长涂为球立即拨打了全南县人民医院120急救电话,全南县人民医院医护人员到达后,现场进行了伤情查看和处理,立即送往全南县人民医院救治。约905分左右到达全南县人民医院进行救治,后因治疗效果不佳,于20231118日转院至赣州市人民医院治疗。期间多次进行手术治疗,于2024313日因感染性休克死亡。

(三)事故报告情况

事故发生后,机修班班长涂为球立即(846分)拨打了全南县人民医院120急救电话,紧接着综合车间主任曾洪生到达现场后用手机向赵军峰副总经理报告了事故情况,850分新资源公司总经理黄正荣等有关领导陆续赶到现场将伤者肖运良抬上120急救车后送往全南县人民医院进行了积极救助,总经理黄正荣第一时间考虑的是救治伤者,对于事故当事人肖运良所受的伤是否重伤没有进行判断,加上当事人死亡原因是感染性休克,认为肖运良的死与受伤没有直接关系,有可能是医疗事故,故没有上报事故。2024812日接到县政府转来《中国科技投资》杂志社《bet36体育在线-【官网直营网站】 @:全南县新资源稀土有限责任公司安全生产相关问题的采访函》后,全南县应急管理局对该起事故进行了初步核查。

(四)善后处理情况

肖运良去世后,全南县新资源稀土有限责任公司积极与肖运良家属开展善后处理工作,并达成赔偿协议。双方签署了《bet36体育在线-【官网直营网站】 @:肖运良工亡赔偿(补偿)协议书》,及时对死者家属进行赔付。截至目前,本起事故的善后处理工作已经结束,未造成社会不良影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡情况

本起事故共造成1人受伤。伤者肖运良,男,57岁,新资源公司员工。20231114日上午845分左右,肖运良站在脚手架平台上对压滤机平台下面进行刷油漆时不慎从1.7米高的脚手架平台上坠楼,被送到全南县医院住院救治。入院诊断为:1.颈椎滑脱C52.颈椎椎弓骨折C4C53.颈椎横突骨折C5C64.颈椎骨折C65.颈部脊髓水肿C5C66.截瘫[双下肢瘫痪]7.左侧顶骨骨折。8.左侧颞骨骨折。9.颅底骨折。10.左侧颧弓骨折。11.左眼眶骨骨折。12.左侧锁骨骨折。13.头皮血肿。

20231118日,伤者肖运良被转至赣州市人民医院进一步治疗。诊断为:1.颈部脊髓损伤。2.截瘫。3.急性呼吸衰竭。4.急性肾衰竭。5.急性肝功能衰竭。6.感染性休克。7.脓毒血症。8.肺动脉高压。9.鲍曼不动杆菌性肺炎。10.耐碳青霉烯类的铜绿假单胞菌(CRPA)。11.胆囊结石伴胆囊炎。12.低蛋白血症。13.肠麻痹。14.毛细血管渗漏综合征。15.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。

2024313日,肖运良在赣州市人民医院死亡,赣州市人民医院出具《居民死亡医学证明(推断)书》认定肖运良死亡,原因为感染性休克。

本起事故伤者自20231114日受伤入院治疗至2024313日出院后死亡共120天。根据全南县人民医院和赣州市人民医院的诊断,按照《事故伤害损失工作日标准》(GBT154991995)和《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-1986)相关规定附录B1.死亡或永久性全失能伤害定6000日;5.各伤害部位累计数值超过6000日者,仍按6000日计算(详见附表)和《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-19864.2重伤指相当于损失工作日等于和超过105日的失能伤害。该事故超过105天,属于重伤(详见附表)。20241015日,依据全南县人民医院和赣州市人民医院的诊断材料经赣州康泰司法鉴定中心鉴定为重伤二级,因此事故调查组认定事故造成肖运良受重伤。

表:损失工作日换算统计表

功能损伤与部位

双下肢瘫痪

左侧锁骨骨折

颈部脊髓水肿

颈椎骨折

头皮血肿

永久性全失能伤害

合计

损失工作日

4500

70

1500

160

90

6000

6000

(二)直接经济损失

经新资源公司统计,截至2024422日共支出肖运良的医疗费约104万元,其家属在医院陪护期间误工费、陪护费及慰问金约14万元,一次性工亡补助金及丧葬补助金约103万元,因此事故直接经济损失约为221万元。

四、事故漏报过程

20231114日早上大约845分许,事故发生后,机修班班长涂为球立即(846分)拨打了全南县人民医院120急救电话,紧接着综合车间主任曾洪生到达现场后用手机向赵军峰副总经理报告了事故情况,850分许新资源公司总经理黄正荣等有关领导陆续赶到现场将伤者肖运良抬上120急救车后送往全南县人民医院进行了积极救助,新资源公司总经理黄正荣第一时间考虑的是救治伤者,对于事故当事人肖运良所受的伤是否重伤没有进行判断,加上当事人死亡原因是感染性休克,认为肖运良的死与受伤没有直接关系,有可能是医疗事故,故没有上报事故,从而没有按规定向县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。在事故发生9个多月接到采访函后,工作人员上门核查线索时,新资源公司毫不隐瞒如实交代。并且于20231115向县人社局报告了工伤情况,同时于202443日通过有关部门在全南县人民政府网进行了公示。新资源公司在事后一直寻求通过法律途径来与死者家属协商赔付,不存在通过快速赔付让死者家属息声、隐瞒事故、对抗调查等故意隐瞒行为。新资源公司相关行为属于因过失对应当上报的事故遗漏未报,应认定为漏报

五、事故发生的原因和事故性质

(一)事故直接原因

肖运良安全意识淡薄,在综合车间对压滤机平台底部进行刷油漆作业时安全头盔佩戴不规范(事故现场安全头盔脱落在肖运良旁边)、未穿防滑鞋、未佩戴安全带等防坠落装备,对作业时产生的危险性预判不足,不慎从1.7米左右高的脚手架上坠落受伤。

(二)事故间接原因

1.安全培训不到位。新资源公司未按要求对员工进行临时作业安全教育和培训,导致从业人员不了解工作中存在的危险因素,不熟悉脚手架的有关规定和安全操作规程,安全意识淡薄。

2.安全措施不到位。新资源公司对临时作业安全管理不到位,未制定临时作业安全管理规定,管理中存在漏洞,劳动防护用品配备不全,对从业人员按照规则正确佩戴、使用劳动防护用品监督、教育不到位。

3.安全管理不到位。新资源公司风险辨识不全面,事故隐患排查治理不彻底,未能及时发现并消除事故隐患。新资源公司员工使用脚手架临时作业时,未辨识出高处作业易坠落的风险,未能及时发现并采取更加安全的方式进行高处作业。

(三)事故性质认定

事故调查组经调查认定全南县新资源稀土有限责任公司2023·11·14高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故,事故造成肖运良受重伤。

六、有关部门落实安全生产工作情况

(一)地方党委政府

全南县金龙镇人民政府按照县委、县政府的总体部署和要求,坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针和“标本兼治、重在治本”的原则,全面贯彻落实党政领导干部安全生产“一岗双责”制度,形成各司其职、各尽其责、齐抓共管的安全生产监管格局。通过党委会、中心组学习、镇村干部大会等方式认真学习习近平总书记bet36体育在线-【官网直营网站】 @:安全生产的重要论述,组织镇村干部观看《生命重于泰山——学习习近平总书记bet36体育在线-【官网直营网站】 @:安全生产重要论述》电视专题片。每季度召开专题会议研究部署安全生产工作,每月对辖区内生产经营单位开展安全生产大检查,消除安全隐患。2023年,金龙镇对辖区内“九小”场所开展消防安全综合治理行动,强化了“九小”场所、多业态混合生产经营场所以及人员密集场所消防安全。在开展“拆牌、破网、清通道”的行动中,金龙镇共拆除防盗网131871.5平方,清理通道12处,并严格按照县安委办的时间要求上报“拆牌、破网、清通道”工作数据。同时,镇政府联合工业园管委会、县消防救援大队、县应急管理局到新资源公司开展了3次排查整治企业安全隐患问题。

(二)应急管理部门

2023以来,县应急管理局展了全南县工贸行业领域重大事故隐患专项排查整治2023行动》《全南县工贸行业安全生产治本攻坚三年行动》等活动。对全县工贸重点企业开展安全警示教育及培训6次。对全南县新资源稀土有限责任公司开展了6次执法检查和服务指导发现隐患问题32条,立即整改6条,限期整改26条,下达限期整改指令书5,对检查发现的隐患问题能立行立改的要求企业立即整改,不能立即整改的,责令落实好整改和安全防范措施,目前隐患问题已全部闭环销号同时县应急管理局分别2023720243月通过政府购买服务的方式聘请4名安全专家对全南县新资源稀土有限责任公司的安全生产工作开展专家服务指导202311县应急管理局对该公司开展了无脚本盐酸罐泄漏应急处置演练进行检验和指导。通过平时的日常监管、执法检查和专家服务指导等措施,进一步增强各企业的安全意识和应急处置能力。

(三)全南工业园区管理委员会

2023全南工业园区管理委员会联合县消防救援大队、县应急管理局等单位赴全南县新资源稀土有限责任公司开展隐患排查3日常走访宣传安全生产知识4下发安全生产提醒通知2收集《安全生产隐患排查整治月报表》11次督促企业整改隐患25召开工业园区企业“五一”期间暨“安全生产重大风险隐患专项整治工作署会1次,召开安全生产警示约谈会1。与新资源公司签订《企业主要负责人安全生产履职承诺书》1份,签订《企业落实安全生产主体责任承诺书》1

七、事故责任认定及处理建议

1.肖运良全南县新资源稀土有限责任公司员工,安全生产意识淡薄,对作业时产生的危险性预判不足,在相对较高的平台上作业时安全头盔佩戴不规范,穿防滑鞋,未佩戴安全带等防坠落装备,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中受重伤后身亡,建议免予追究责任。

2.黄正荣全南县新资源稀土有限责任公司主要负责人,事故发生后,因过失对应当上报的事故,未向县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。鉴于该起事故发生在20231114日,其行为违反了《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(原国家安全监管总局令第13号)第五条第(二)项的规定,属于漏报事故,建议由全南县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(原国家安全监管总局令第13号)等有关规定,对其进行行政处罚。

3.全南县新资源稀土有限责任公司。该起事故发生在20231114日,根据《中华人民共和国行政处罚法》《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(原国家安全监管总局令第13号)第十四条事故发生单位对造成3人以下死亡,或者3人以上10人以下重伤(包括急性工业中毒,下同),或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的,处20万元以上50万元以下的罚款的规定,该起事故造成1人重伤,直接经济损失221万元的生产安全事故,不符合第十四条的规定,因此建议不对事故发生单位进行事故责任处罚,但新资源公司因安全培训、措施、管理不到位,建议由全南县应急管理局作出处理。

4.应急管理部门。事故发生后9个多月,全南县应急管理局作为行业监管部门对该起事故毫不知情,监管存在盲区,信息共享机制不健全,建议由全南县应急管理局党委对分管领导和相关股室负责人进行约谈。

八、事故防范和整改措施

(一)进一步压实安全生产主体责任。新资源公司和主要负责人要认真吸取本起事故的深刻教训,进一步完善本单位安全生产责任制,制定本单位安全生产规章制度和操作规程,认真排查治理安全管理方面存在的问题,加强安全生产管理工作;要加强事故隐患排查工作,采取有效管理措施,及时发现并消除事故隐患。企业主要负责人要进一步增强法律意识,依法报告事故。要认真学习贯彻习近平总书记bet36体育在线-【官网直营网站】 @:安全生产的重要论述及《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规,牢固树立安全发展理念,不断增强法律意识,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定如实、及时、准确、完整报告事故,积极妥善处理事故善后事宜,积极支持配合好政府开展的事故调查。

(二)进一步增强安全风险辨别能力。新资源公司要深刻吸取本起事故教训,树牢“两个至上”安全发展理念,切实提高安全风险的认识。要立即重新组织开展一轮危险源辨识和安全风险评估工作,对施工过程风险及岗位风险进行再辨识、再评估,增强辨识评估的超前性和精准性。

(三)进一步加强现场作业安全管理。新资源公司要结合实际,立即制定临时作业安全管理制度,并严格组织宣贯落实,加大对违章行为的整治力度,强化对重点岗位、关键环节的监督检查,无监督不作业、无防护不作业,坚决杜绝“三违”,有效防范事故发生。安排临时作业时应对临时作业场所进行风险辨识,对临时作业人员进行培训和安全教育,对所从事的作业进行安全技术交底和操作培训,确保熟练掌握岗位的安全作业技能和规范;要加强对员工劳保用品的穿戴进行监管,员工佩戴劳保用品不正确、佩戴种类不齐全的,不得进行相关工作。

(四)进一步抓好员工安全教育培训。针对本起事故暴露出作业人员安全意识淡薄的现象,新资源公司要深刻查找根本原因,制定针对性措施,建立安全生产教育和培训档案,如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况,确保从业人员进行三级安全生产教育和培训,未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。要提高安全教育培训的针对性和质量,要认真对照规章制度、安全生产责任制以及规程措施,分层级、分专业、分岗位全面组织开展学习贯彻,做到应学尽学、应知尽知、应懂尽懂,坚决杜绝假贯彻、假学习、走过场,切实提升员工队伍的整体素质和能力水平。

(五)进一步强化全员事故警示教育。新资源公司要深刻吸取事故教训,消除麻痹思想。通过警示教育树牢安全意识,切实扛起企业的安全生产主体责任要突出重点、抓好细节,不断改进安全基础管理,拿出切实有效的办法,切实提升全员安全防范意识,提高全员风险防控能力,要做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位“五个到位”,努力建设本质安全型企业。

(六)进一步加大安全生产监管力度。全南县金龙镇人民政府、全南县应急管理局、全南工业园区管理委员会等有关部门要进一步加强对新资源公司安全生产监管力度,增加执法检查频次,加大执法力度,督促企业自觉贯彻落实安全生产法律法规和安全生产主体责任。