全南陂头全南县官山钨业有限责任公司“9·6”一般冒顶片帮事故调查报告

目录

一、事故基本情况.......................................2

（一）事故单位基本情况...............................2

（二）事故现场勘查情况................................3

（三）事故单位安全管理等情况..........................5

二、有关部门落实安全生产工作情况..........................6

三、事故发生经过和事故救援情况..........................7

（一）事故发生经过.................................7

（二）事故救援、报告及善后处理情况.....................7

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失.......................8

（一）人员伤亡情况.................................8

（二）事故直接经济损失情况...........................8

五、事故发生的原因分析.................................8

（一）直接原因....................................8

（二）间接原因....................................9

六、事故责任划分及处理建议..............................10

（一）事故有关人员的责任划分及处理建议..................10

（二）事故单位的责任认定及处理建议.....................10

（三）其他处理建议........................................11

七、事故防范措施及建议................................12

2023年9月6日9时20分许，全南县官山钨业有限责任公司+232m中段掘进面在出碴过程中发生一起冒顶片帮事故，造成1名员工死亡，事故直接经济损失150万元。

事故发生后，赣州市委常委、市政府常务副市长胡剑飞作出指示，要求全南县立即组织救援，依法依规成立调查组开展事故调查，做好事故善后等工作；赣州市应急管理局派出指导组赶赴现场，指导事故调查和善后处置等工作。全南县委、县政府主要领导立即组织救援等工作，指派县政府有关领导立即赶赴现场组织应急救援、现场处置等工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定和《国家矿山安全监察局bet36体育在线-【官网直营网站】 @：印发加强矿山安全生产事故应急处置和调查处理工作若干规定的通知》（矿安〔2021〕166号）的要求，9月6日，全南县人民政府依法成立全南县官山钨业有限责任公司“9·6”冒顶片帮一般事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由县应急管理局为组长单位，县自然资源局为副组长单位，县公安局、县总工会和陂头镇人民政府为成员单位，邀请县纪委监委派员参加；国家矿山安全监察局江西局按规定派员指导事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析讨论，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了防范整改措施建议。

经事故调查组调查认定，全南县官山钨业有限责任公司“9·6”冒顶片帮事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

全南县官山钨业有限责任公司（以下简称官山钨业）是贤丰控股集团有限公司全资控股公司，位于全南县陂头镇，公司主要负责人：刘振富。该公司持有全南县市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91360729767026740K；注册资本：人民币伍佰万元整；类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：谢明访；营业期限：2005年3月18日至2025年3月17日；经营范围：钨、锡矿生产、销售；住所：江西省赣州市全南县陂头镇。

官山钨业持有自然资源部颁发的《中华人民共和国采矿许可证》，证号：C3600002011013220104050；开采矿种：钨矿、锡矿；生产规模：3.8万吨/年；矿区面积：0.472平方公里，开采深度：由385米至150标高；有效期限：2021年6月24日至2031年6月24日。

官山钨业持有江西省应急管理厅颁发的安全生产许可证，编号：（赣）FM安许证字〔2006〕M0166号；许可范围：钨、锡矿3.8万吨/年，平硐+盲斜井开拓，+232m中段地下开采；有效期：2021年3月2日至2024年3月1日。

+232中段为安全生产许可中段，北部连接3＃盲斜井，向上连通+312m平硐，向下连通+190m中段、+150m中段。+312m平硐口为第一安全出口。+190m中段、+150m中段为地下开采延深工程，于2022年12月竣工验收，正在申请安全生产许可。

（二）事故现场勘查情况

事故发生地点为官山钨业安全生产许可范围的井下+232m中段IV号矿体3号矿脉向东运输巷道（以下简称“IV3东”）30米处掘进面，该工作面2023年7月开始作业。

官山钨业矿体围岩由震旦系上统石英砂岩、板岩组成，针对矿井工程地质条件中等类型，制定了洒水冲洗，敲帮问顶、处理松石，掘进巷道时遇有断层和岩石松散处超前钢支护等相应安全措施。

IV3东巷道呈东西走向，长度约40米，是IV矿体3号矿脉的沿脉运输巷道，西端为巷道入口与中段主运输巷道相通。2023年初根据现有矿脉情况进行了掘进设计，此条沿脉巷道设计长为60米，平巷掘进规格为宽2.2米，高为2.3米。该沿脉巷道向东30米处平巷开叉口向南掘进约11米，主要作用是矿车运输避车道。该沿脉平巷两边有保安矿柱，平巷下部无采空区，无断层，岩石坚硬，主要是节理裂隙发育。（如图1事故现场示意图）

IV3东运输巷道东部有一部矿用挖掘式装载机，一根长2.05米撬杠靠在帮壁，运输铁轨边有2根较短撬杠。沿脉掘进工作面有一矿石堆，矿石堆坡面近似一斜坡，矿石块大小不均、堆积松散，坡度约35°～40°。矿石堆北侧边缘处有几块较大岩石，其中一块岩石上附有血迹，岩石附近有一防尘口罩，表面有血迹。两旁岩壁光滑，顶板多处裂缝、危石较多，围岩不太稳固，顶板有几处岩块塌落留下的新鲜痕迹。

（三）事故单位安全管理等情况

官山钨业设总经理1名。2023年3月16日，贤丰控股集团有限公司任命刘振富为官山钨业总经理，负责公司全面工作。官山钨业下设矿山矿长、总工程师、生产副矿长、安全副矿长和机电副矿长。官山钨业任命刘振富为矿长，负责全矿安全生产工作，持有有效的《安全生产主要负责人能力考核合格证》；曹海明为总工程师，负责全矿安全生产技术工作；周洪君为安全副矿长，全面负责公司的安全管理工作；任命雒凌飞为生产副矿长，全面负责全矿生产技术工作；曾宪恒为机电副矿长，全面负责设备机电安全技术工作。

官山钨业成立了安全生产领导小组，组长刘振富，副组长曹海明，成员：周洪君、雒凌飞、曾宪恒。设立了安全科，科长范进财，专职安全生产管理人员邓仁和、谢培健。范进财、邓仁和、谢培健均持有效的《安全生产知识和管理能力考核合格证》。

官山钨业制定了安全生产责任制、隐患排查治理责任制、安全生产管理制度、工种（岗位）安全操作规程和岗位作业指导书，其中包括安全教育培训制度、顶板安全管理制度、作业现场安全确认制度、管理人员下井督促检查安全生产工作制度等。

二、有关部门落实安全生产工作情况

（一）陂头镇政府。镇政府第一、二季度组织镇村干部召开了专题会议研究部署安全生产工作，联合消防队、派出所到官山钨业开展安全检查10次。

（二）县自然资源局。开展了矿产资源保护巡查，对矿山盗采、越层越界开采等巡查检查；2023年开展了整治规范矿产资源保护开发利用整治专项行动，组织相关部门开展了联合检查5次。

（三）县应急管理局。开展了矿山安全生产综合整治、矿山重大事故隐患专项排查整治2023行动等工作，督促企业每月开展重大事故隐患自查自纠；2023年对官山钨业开展安全生产监督检查7次。

（四）县公安局。对矿山企业每季度一检查、辖区陂头派出所每月一检查、重要敏感时间节点突击检查，2023年对官山钨业检查12次；3月10日，召开了全县民爆经营、使用企业安全生产会议；7月11日，对官山钨业相关人员就民爆物品储存、使用等问题企业进行约谈。

三、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

9月6日上午7时，班组长谢名优、电机车运输工谭燕铭、装矿工黄传生从+312m中段平硐经过盲斜井到井下+232m中段IV3东平巷掘进面。谢名优打开通风机通风，洒水防尘。8时10分许，黄传生操作矿用挖掘式装载机到掘进面装矿石，装了三斗车矿石后，发现顶板有松石，就操作矿用挖掘式装载机向后退了约0.5米，然后选用1.7米长的撬杠到矿用挖掘式装载机前方约1.5米处，检撬离底板2.3米高的顶板松石。谢名优、谭燕铭在距离黄传生约6米处修理巷道铁轨。9时20分许，谢名优、谭燕铭听到黄传生方向有石块掉落的声音，就一起过去查看，看到黄传生趴在地面，被一块岩石（长60cm*宽30cm*厚20cm，重约65KG）压着，已经失去意识。

（二）事故救援、报告及善后处理情况

事故发生后，谢名优、谭燕铭立即将黄传生身上的石块移开，9时23分许把黄传生抬至主巷道；之后谢名优到+232m中段信号硐室向地面调度室报告并请求救援，调度室值班人员吴荣华接报后立即打电话给安全管理人员范进财、邓仁和；范进财接事故报告后于9时31分拨打县人民医院120急救电话，并组织救援人员入井施救。10时03分许矿山救援人员将黄传生救出+312m中段坑口地面。10时32分许，全南县人民医院救护车到达，医护人员对伤者黄传生进行抢救。10时36分经抢救无效宣布死亡。

9时40分许，官山钨业主要负责人刘振富接到吴荣华电话事故报告，10时许向县应急管理局及陂头镇派出所报告。

接到事故报告后，县人民政府副县长、公安局局长曾宪荣，县应急管理局、陂头镇人民政府、陂头镇派出所主要负责人第一时间赶赴现场，组织救援、维稳和先期调查等工作。目前善后处理已完毕。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

经调查，事故共造成1人死亡。死者黄某某，男性，51岁，汉族。系官山钨业聘用职工。

（二）事故直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定核定，事故直接经济损失约150万元。

五、事故发生的原因分析

（一）直接原因

黄传生在掘进面检撬顶板松石时，被脱落的石块砸中，导致其受伤后经抢救无效死亡，是此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.作业人员安全意识淡薄，违反安全作业要求。官山钨业装矿工黄传生安全意识淡薄，未认真检查确认安全的情况下，就站在顶板危险区域进行撬毛作业，对作业危险性预判不足，冒险作业，这是导致本起事故的主要原因。

2.现场安全管理不到位。官山钨业安全管理人员未履行本岗位安全职责，安全管理人员范进财、邓仁和9月6日未进入工作面进行检查确认，未到现场盯守督促作业人员及时消除安全隐患。班组长谢名优未履行本岗位职责，未督促作业人员严格落实顶板分级管理制度的作业规程，未安排撬毛作业安全监护人员，未及时制止死者黄传生的不安全作业行为。

3.矿山技术管理不到位。官山钨业矿体围岩由震旦系上统石英砂岩、板岩组成，节理发育，未采用与之相适应的爆破方式及控制单个炮眼炸药量，造成顶板围岩破坏严重。

4.执行制度不严，安全管理缺失。官山钨业矿领导下井带班制度执行不严，未督促安全管理人员到岗履职，未到事故作业面巡查督促，履职不到位。安全管理缺失，未有效落实全员安全生产责任制，未严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。班前会流于形式，未明确提出各作业面的风险点和注意事项。

5.安全生产教育培训不到位。官山钨业对现场作业人员安全教育培训的针对性不强，未确保员工达到具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

六、对事故责任认定及处理建议

（一）事故有关人员的责任划分及处理建议

1.黄传生，官山钨业装矿工，安全意识淡薄，自我保护意识不足，违反顶板安全管理制度、安全操作规程，存在冒险作业的行为，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其相关责任。

2.刘振富，官山钨业主要负责人，全面负责矿山安全生产工作。作为矿山主要负责人，未有效落实全员安全生产责任制，未有效实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未有效实施本单位安全生产教育培训，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对事故发生负有领导责任。建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。

3.邓仁和，官山钨业安全管理人员。未到作业现场履行安全职责，未对发生事故的掘进面进行检查，未有效执行《现场安全生产确认制度》，未到现场督促作业人员及时消除工作面安全隐患，对事故发生负有管理责任。建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。

（二）事故单位的责任认定及处理建议

官山钨业。对矿山安全生产不重视，安全管理不严，没有能够及时教育和督促从业人员严格执行矿山的安全生产规章制度和操作规程，未能及时发现事故消除隐患，班前会、现场安全确认等措施流于形式，反“三违”工作不力，安全管理人员履职不到位，安全教育和培训不到位，造成从业人员安全意识淡薄。对事故发生负有主体责任。建议由县应急管理局依法依规对官山钨业给予行政处罚。

（三）其他处理建议

1.范进财，官山钨业安全科科长，未履行本岗位安全职责，未有效实施本单位安全生产教育和培训，未组织有效排查整改事故区域的安全隐患，现场安全管理不力。责成官山钨业按照规定对其进行处理。

2.谢名优，事故发生掘进面当班班组长，对班组作业现场安全检查不认真、不仔细，对撬毛作业安全风险辨识不足，未安排撬毛作业安全监护人员，未有效督促班组作业人员按规程作业，未及时制止死者黄传生的不安全作业行为。责成官山钨业按照规定对其进行处理。

3.周洪君，官山钨业安全副矿长，全面负责公司的安全管理工作。未认真履行本岗位安全职责，对矿山安全生产工作检查不到位，未对作业面开展安全检查，未发现采矿方法不规范等安全隐患，对安全风险辨识指导不力，落实安全教育和培训不到位。责成官山钨业按照规定对其进行处理。

4.雒凌飞，官山钨业生产副矿长，全面负责全矿生产技术工作，未认真履行本岗位安全职责，对井下作业安全不重视，对+232m中段IV3东平巷掘进面掘进工作完全不知晓，未及时认证围岩性质改变爆破方式。责成官山钨业按照规定对其进行处理。

5.曹海明，官山钨业总工程师，负责全矿安全生产技术工作，未对事故作业面的安全生产状态制定相应的安全技术措施，技术管理和技术指导工作不到位，责成官山钨业按照规定对其进行处理。

七、事故防范措施及建议

（一）树牢安全发展理念。此次事故充分暴露出官山钨业安全发展理念不牢，安全生产主体责任落实不到位等突出问题。各矿山企业要全面深入学习习近平总书记bet36体育在线-【官网直营网站】 @：安全生产的重要论述和重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树牢安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大安全风险。

（二）全面开展隐患排查治理。各矿山企业要全面、细致、深入排查从业人员的不安全行为、设备设施及周边环境的不安全状态、管理上的缺陷和漏洞等方面安全隐患，加强隐患治理，消除事故隐患。

（三）强化现场安全管理。各矿山企业要针对性地对现有的安全生产规章制度进行梳理、修订、完善，明确安全职责分工，把安全管理落实到领导、部门和岗位，加强现场督导力度，强化现场安全管理，杜绝类似事故的发生。

（四）加强采掘专业技术人员配备。各矿山企业要加强专业技术人员配备，并与中介服务机构沟通，采用与之相适应的爆破方式及控制单个炮眼炸药量采掘技术支持，加强本单位的安全生产技术管理工作。

（五）加强从业人员的安全教育培训。各矿山企业要加强三级安全教育培训，切实提高从业人员的安全意识及安全操作技能，提高辨识和防范生产安全风险的能力。

（六）深刻汲取此次事故教训，压实全员安全生产责任。各矿山企业要开展事故案例警示教育，深入分析安全生产过程中存在的薄弱环节，举一反三，认真查摆、全面梳理安全组织管理、安全责任制落实、事故防范措施落实方面存在的短板弱项；要强化企业全员安全教育培训，开展法律法规、规章制度、安全规程等培训，提升全员安全意识、安全技能；要强化作业现场的安全管理，制定并落实强有力的安全风险管控措施。

（七）扎实开展矿山重大事故隐患专项排查整治。各矿山企业要按照省、市、县矿山安全生产重大事故隐患专项排查整治要求，持续深入开展重大事故隐患自查自纠，并认真总结评估，形成重大事故隐患排查治理报告上报县应急管理局；要结合当前隐蔽致灾因素普查治理等工作，对各独立系统逐条进行梳理，对重大安全隐患未整治到位、班前会和现场安全确认未有效落实、未按设计开采、基建未完成验收投入生产等安全无保障的矿山，一律停产整改；要严格落实顶板分级管理制度，对各作业现场的顶板边帮进行全面检查，发现顶板边帮不稳固必须停止作业，采取有效措施整改到位后方可恢复作业。

全南县政府“9·6”事故调查组

2023年11月6日